Support Form (#3)Wybierz placówkęPrzedszkole MorenaŻłobek MorenaŻłobek CedrowaImię dzieckaNazwisko dzieckaData urodzeniaMiejsce urodzeniaAdres zamieszkania/zameldowaniaPesel dzieckaDane MamyImię i nazwisko mamyAdres zamieszkania mamyE-mail MamyPESEL mamyMiejsce pracy mamyTelefon mamyDane TatyImię i nazwisko tatyAdres zamieszkania tatyE-mail tatyPESEL tatyMiejsce pracy tatyTelefon tatyInformacje dodatkowePreferowany termin przyjęcia:Osoby upoważnione do odbioru dziecka Informacja dotycząca zdrowia dziecka. Np. alergieOświadczam, że wszystkie informacje w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych.Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) wyrażam zgodę na wykorzystanie podanych danych osobowych do kontaktuZobowiązuję się do regularnego uiszczania należnych ode mnie opłat z tytułu opieki nad dzieckiemWyrażam zgodę na wykonywanie zdjęć i publikację wizerunku mojego dziecka na stronie internetowej oraz social mediach zwiazanych z placówką do której dziecko będzie uczęszczało.Wyślij Formularz zgłoszeniowy